Недавнее крупное исследование выяснило, что екоторые врачи отделений неотложной помощи чаще других врачей, даже своих коллег по отделению, выписывают опиоиды чтобы облегчить боль пожилым людям, и их пациенты подвергаются большему риску начать использовать сильные средства постоянно по сравнению с другими больными, которым врачи выписывают обезболивающие реже.

Поскольку опиоидная эпидемия продолжает опустошать населённые пункты по всей стране, исследование является актуальнейшей попыткой обнаружить причину чрезмерного использования обезболивающих.

«Это анализ, который давно был нужен нам, чтобы показать риск даже единственного случая употребления опиоида в отделении скорой помощи», – говорит доктор Льюис Нельсон, глава отделения неотложной помощи больницы медицинского института при университете Рутгерса в Нью-Джерси, который не принимал участи в исследовании.

Исследование охватило около 375 000 пациентов, застрахованных в «Медикер», которые попали со схожими жалобами в несколько тысяч отделений скорой помощи с 2008 по 2011 год. Оно также учитывало частоту выписывания опиоидов врачами, принимавшими этих больных. В результате исследования выяснилось, что схема назначения лекарства стала важным фактором в приёме обезболивающих в будущем.

В итоге исследователи определили, что каждый из 48 пациентов, ушедших домой с рецептом, стал использовать опиоиды постоянно, по меньшей мерей 180 дней в году. Хроническое использование опиоидов пожилыми людьми вызывает побочные эффекты: запоры, рассеянность, потери сознания и зависимость.

Однако, риск стать таким пациентом зависит от лечащего врача. Исследователи обнаружили, что врачи интенсивно назначавшие болеутоляющие, давали рецепты при выписке каждому четвёртому. Редко назначавшие врачи давали рецепты каждому четырнадцатому. Пациенты, которые обращались к врачам, интенсивно назначавшим опиоиды, могли пристраститься к использованию болеутоляющих с вероятностью на 30 процентов больше.

Ведущий автор исследования, доктор Майкл Барнетт, доцент кафедры медицинского менеджмента гарвардского института здравоохранения Чена, сказал, что исследование показало, что врачи, часто дававшие рецепты, не действовали безотвественно. Но их пациенты оказались в более худшем положении, о чём исследователи раньше не знали.

Эксперты по неотложной медицине, гериатрии и медицинской токсикологии высоко оценили результаты исследования.

«Это заставит всех сотрудников отделений неотложной помощи более сознательно относиться к работе», – сказал доктор Нельсон, который сотрудничал с экспертной группой Центра по контролю и профилактике заболеваний, которая помогала разработать рекомендации по использованию опиоидов в 2016 году.

Хотя исследователи рассматривали дозировку и длительность употребления по первому рецепту, они не установили, что часто выписывавшие рецепты врачи давали рецепты на крупные дозы и долгий срок.

Доктор Барнетт, терапевт больницы Бригэма, сказал, что критическим моментом является само решение выписать опиоиды, независимо от дозы.

Диспропорция в дозировках рецептов демонстрирует, что среди врачей скорой помощи, обслуживающих пациентов с похожими жалобами, нет единого мнения по поводу необходимости выписывания болеутоляющих и дозировок, а также отсутствуют рекомендации по облегчению острой боли.

«У врачей может быть интуитивное чувство, но когда полагаешься на интуицию, получаются нестыковки, – сказал Барнетт. –Можно перелечить, можно и не долечить».

Исследование не ставило целью обвинить врачей скорой в документально подтверждённом увеличении использования опиоидов клиентами «Медикер». Несомненно, после того как пациенты получали такой рецепт в неотложке, они обычно получали новые рецепты у своего терапевта. Авторы исследования указывают на так называемую клиническую инерцию, мнение, что, если в неотложке средство помогло, стоит продолжать его использовать.

Терапевты отделений скорой помощи отметили, что пожилые люди представляют уникальную, сложную задачу, которая усложняет решение о принятии болеутоляющих. При любом обращении – подвёрнутая нога, боли в кишечнике или в затылке – молодых пациентов можно успешно вылечить противовоспалительными антибиотиками типа «Напроксена» или «Ибупрофена», а также пузыря со льдом.

Но доктор Майкл Штейнман, профессор медицинского института Калифорнийского университета в Сан-Франциско, который изучал увеличение использования опиоидов среди пожилых людей, сказал, что эти обычно используемые лекарства могу вызвать проблемы с почками и кровяным давлением, а также увеличить риск появления язвы желудка при долгосрочном применении.

«Для многих типов боли у нас нет ничего кроме мазей, лосьонов, пластырей и «Тайленола, – сказал доктор Штейнман, гериатр. – После этого остаются только опиоиды. Наш выбор невелик».

Конечно, в большинстве случаев опиоиды незаменимы, например, при переломе кости. «А при вывихе лодыжки? При болезненной сыпи? Не стоит рутинно назначать опиоид просто потому, что у кого-то что-то болит».

Доктор, однако, добавил, что существует «структурный дестабилизатор», предлагающий альтернативное лечение в виде акупунктуры, массажа, физиотерапии в виду низкого объёма страховых выплат.

Ещё одним результатом исследования, по словам доктора Мэриэнн Амиршахи, терапевта отделения скорой помощи медицинского центра «Медстар» в Вашингтоне, имеющей опыт в фармакологии и наркологии, стало то, что назначение врачами опиоидов, чтобы сделать небольшой перерыв в напряжённом дежурстве, было в порядке вещей.

«Нам стоит быть более сознательными», – сказала она, порекомендовав врачам задавать соответствующие вопросы пациентам, назначать более короткие курсы лечения, и отойти от практики давать лекарство с запасом, на всякий случай. Также важно говорить с пациентами о действии опиоидов.

Недавно доктор Барнетт осознал, что подобные действия привели к умеренному, но значимому сдвигу в обычной практике. Он видел пациентку, которая поступила в неотложку с ушибом и острой болью после падения на спину на скользкой от льда лестнице.

«Она страдала от сильной боли и ей было так трудно двигаться, что я почувствовал, что у меня нет другого выхода кроме как дать ей краткосрочный рецепт на опиоид, чтобы за выходные она пришла в норму, – вспоминает он. – Я рассказал ей о риске возникновения запора и сонливости. Но я не сказал ей о возникновении зависимости».

«И это урок из этой работы. Врачи даже не знают, что то, что они делают, это привычка. Мы должны остановиться, как бы взять рюкзак на другое плечо: «Ой, мне надо сказать пациенту о риске употребления этого лекарства».

0

0