В течение нескольких десятилетий возник консенсус по поводу того, что обуздание ежегодных медицинских расходов в размере 3,2 триллиона долларов начинается с принципа оплаты услуг врачей: вместо компенсации каждого визита, обслуживания и процедуры, им нужно платить в соответствие с качеством оказанных услуг.

Администрация Обамы использовала силу Акта о доступной медпомощи для агрессивного продвижения этой идеи, но многие врачи озабочены размахом и скоростью эксперимента по изменению принципа оплаты страховкой «Медикер» за всё, от простого обслуживания до лечения рака. Теперь администрация Трампа встала на сторону врачей, осуществляя ряд изменений в правилах, которые замедляют или сокращают некоторые из этих инициатив и позволяют многим врачам отложить переход на новую систему.

Усилия по сокращению обязательных программ платежей привлекли намного меньше внимания чем попытки Трампа и республиканцев в Конгрессе отменить действие Акта о доступной медпомощи, но они потенциально могут коснуться куда большего числа людей, потому что частные страховщики склоняются действовать как «Медикер». Это в свою очередь влияет на возможность страны справляться с резко растущими ценами на медицину, которые задрали размеры страховых взносов и вычетов.

Администрация предложила отменить или сократить инициативы «Медикер» , которые требовали от врачей принимать крупные суммы за лечение болезней сердца и замену суставов, две услуги, задающие направление цен «Медикер». Более чем 1100 больниц должны были последовать кардиологической инициативе, запущенной в январе, и 800 принимают участие в программе замены суставов.

В то время как Конгресс принимал двухпартийный закон в 2015 году, создавая платёжную схему, которая должна была вознаграждать врачей за качество, а не количество, Управление здравоохранения и оказания услуг населению при Трампе вывело множество врачей из программы, которая платила по заслугам, давая бонусы или накладывая штрафы в зависимости от качества работы.

В сентябре управление выпустило план «нового направления» для Центра инноваций «Медикер» и «Медикейд», созданный Актом о доступной медпомощи с целью тестирования моделей, созданных на улучшение медицинского обслуживания и снижения цен. В то время как администрация Обамы продвигала крупные обязательные эксперименты для обкатки новых платёжных моделей, администрация Трампа хочет развивать маленькие, добровольные программы и попросила врачей помочь разработать их.

«Ясно, что огромная нога надавила на тормоз», – сказал Дональд Крейн, генеральный директор «Си Эй Пи Джи», группы врачей и администраторов больниц, которые, в отличие от представителей других профессий, пытаются связать оплату специалистов с качеством обслуживания вместо старой модели фиксированной платы за услуги.

Крейн имел в виду конкретно сокращение программы по кардиологии и замене суставов Томом Прайсом, хирургом-ортопедом и бывшим конгрессменом от республиканцев, которого Трамп избрал секретарём по медицинским и социальным услугам. Прайс, который в сентябре подал в отставку из-за использования дорогих частных самолётов, обвинил администрацию Обамы в попытке «задать тон принятию решений в медицине», заставляя врачей принимать участие в экспериментах, которые тестировали новые способы оплаты за медицинское обслуживание. Говорят, что Трамп близок к назначению последователя –возможно, это будет Алекс Азар, бывший руководитель фармацевтической компании, который работал во времена правления Джорджа В. Буша в Управлении здравоохранения и оказания услуг населению – а группы врачей будут внимательно наблюдать идёт ли агентство в том же направлении.

На сегодняшний день представители администрации дали понять, что поддерживают врачей и дают им больше слова. Центр управления по работе с «Медикер» и «Медикейд», возглавляемый Сиимой Верма, заявил, что станет принимать больше рекомендаций чем в прошлом от комитета врачей, сформированного Американской медицинской ассоциацией по поводу того, как «Медикейд» должна платить за услуги и процедуры, в частности, позволяя врачам устанавливать собственную плату.

Агентство Верма также призвало изменить направление центра инноваций. Формальный «запрос информации», вместе с другими потенциальными изменениями, предложил позволить врачам и больницам заключать контракты напрямую с пациентами, пользующимися «Медикер». Это позволит врачам и другим провайдерам медицинских услуг предложить собственные цены, двигаясь в сторону долгосрочной цели республиканцев в виде так называемой политики премиальных цен.

Исследование показало, что традиционная модель оплаты услуг врачей, известная как «гонорарная оплата», часто становилась причиной оказания ненужных или некачественных услуг. Федеральное правительство постепенно отходит от неё с 1983 года, когда «Медикер» изменила некоторые платежи больницам. Но изменения, продвигаемые Управлением здравоохранения и услуг населению, практически являются отказом от наследия Обамы. Оно стремилось переместить к 2016 году 30 процентов гонорарных платежей за услуги с помощью «Медикер» альтернативным системам, основанным на качестве – что было достигнуто – а 50 процентов к 2018 году. Чтобы сделать это, требовалось, чтобы врачи и больницы во многих регионах страны перешли на эти новые модели оплаты.

Отмена обязательных комплексных платежей за кардиологические и ортопедические процедуры была любимым проектом Прайса, который боролся с тем, что он рассматривал как ненужное вмешательство правительства с тех времён, когда он работал хирургом в северных пригородах Атланты.

Прайс отстаивал старую модель перед тысячами врачей и медицинских администраторов, собравшихся в июне на ежегодную встречу «Си Эй Пи Джи», группы, продвигающей новые модели оплаты, настаивая, что система здравоохранения США – «лучшая», как он сказал, в мире – развивалась на её основе.

«Так что мы должны понять, – сказал он группе, – что «оплата услуг не конец света».

Многие в области здравоохранения критиковали некоторые из правил, принятых администрацией Обамы, как чрезмерно регламентированные и приветствовали стремление управления пересмотреть их.

«Многие эксперименты, которые запустила администрация Обамы, контролировались на каждом шагу, – сказала Грейс-Мэри Тёрнер, оппонент медицинского законодательства и президент Института Галена, исследовательского центра, который поддерживает политику свободного рынка для медицины. – Инновация должна начинаться снизу. Администрация Обамы пыталась начать её сверху».

Даже с уходом Прайса в управлении осталось много людей, которые в прошлом активно поддерживали врачей и медицину. В их число входят руководители верхнего звена, которые представляли производителей медицинского оборудования, компании, снабжающие аптеки и больницы, область ухода на дому и группы узких специалистов. Исполняющий обязанности секретаря по здравоохранению и услуг населению, Эрик Харган, является бывшим юристом юридической фирмы-лоббиста «Гринберг Трауриг», который работал заместителем секретаря агентства во время правления Буша.

Миранда Франко, старший политический советник юридической фирмы «Холланд и Найт», внимательно следит за переменами. Она сказала, что по всей видимости администрация использовала инновационный центр для продвижения своих приоритетов «более выгодным для провайдеров методом, более волюнтаристских моделей».

Верма, администратор центра, похоже, подтвердила это, когда написала в комментарии в «Уолл-стрит джорнэл»: «Провайдерам нужна свобода в создании и предложении новых способов лечения. Наша цель – усилить гибкость, предоставляя больше возможностей обойти текущие требования».

В прошлом месяце Верма также объявила о плане пересмотра и оптимальной настройке всех способов, которыми федеральное правительство определяло качество услуг, предоставляемых врачами, сказав в своей речи: «Мы хотим перейти к системе, которая платит за пользу и качество, но как определить пользу и качество, это пока проблема». Цель, сказала она, была освободить врачей от чрезмерного бремени контроля и убедиться, что правила оплаты «определяются теми, кто обслуживает пациентов».

Гейл Виленски, администратор Центра Медикер и Медикейд при первой администрации Буша, сказала, что она слышала много жалоб от врачей, которые считали, что при Обаме агентство не слышало никаких идей о переходе на оплату по качеству, а не количеству.

«Мне трудно поверить, что терапевты будут работать лучше чем они работали при Томе Пирсе, – сказала Виленски. – С их точки зрения никакой разницы нет».

Но Тим Гроннигер, заместитель начальника отдела кадров центров при администрации Обамы, настаивал, что мало кто из больниц или специалистов нуждался в отмене фиксированных платежей или задержке внедрения оплаты за качество.

Фактически многие врачи до сих пор подчиняются правилам системы оплаты по качеству, которая была принята при поддержке обеих партии в Конгрессе в 2015 году. Другие программы, основанные на оценке пользы лечения, продолжают действие.

«Они вводят людей в заблуждение, – говорит Гроннигер, сегодня занимающий пост вице-президента «Караван хелс», которая помогает провайдерам медицинских услуг перейти на платёжные модели, основанные на пользе лечения. – Риск того, что создали Управление здравоохранения и Том Прайс, заключается в неверном прочтении некоторыми специалистами пресс-релиза или рассказе коллег, что «Медикер» отменяет оплату на основе результатов и врачи думают, что всё кончилось».

«Специалисты и больницы должны заниматься работой, – добавил он, – отстранение их от работы не даст им никакой пользы».

Хотя с момента отставки Прайса мало что изменилось, есть признаки что агентство по-прежнему пытается найти лучший способ продолжить дело, сказал Майкд Чернью, экономист медицинского факультета Гарварда, который поддерживает отход от принципа гонорарной оплаты. Чернью сказал, что он «осторожно надеется» на продолжение Управлением здравоохранения продвижения альтернативных платёжных моделей, указав, что ставки «Медикер» при гонорарной системе всё равно останутся одинаковыми в течение следующей декады в рамках закона, принятого Конгрессом в 2015 году.

«Моё мнение в целом, а я встречался с ними, заключается в том, что они реально хотят попытаться получить лучший набор платёжных моделей, – сказал Чернью о Верма и работающих с ней в центрах услуг «Медикер» и «Медикейд». – Они просто не хотят попытаться всё разрушить».

Он добавил: «Если вы уберёте отсюда всю политику, правильным для них будет движение вперёд».

0

0